В. Эктопические и замещающие сокращения

II. Анализ ритма

А. ЧСС < 100 мин–1: отдельные виды аритмий

1. Обычный синусовый ритм.Верный ритм с ЧСС 60—100 мин–1. Зубец P положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR. За каждым зубцом P следует комплекс QRS (в отсутствие АВ-блокады). Интервал PQ 0,12 с (в отсутствие дополнительных путей проведения).

2. Синусовая брадикардия.Верный ритм. ЧСС < 60 мин–1. Синусовые В. Эктопические и замещающие сокращения зубцы P. Интервал PQ 0,12 с. Предпосылки: увеличение парасимпатического тонуса (нередко — у здоровых лиц, в особенности во время сна; у спортсменов; вызванное рефлексом Бецольда—Яриша; при нижнем инфаркте миокарда илиТЭЛА); инфаркт миокарда (в особенности нижний); прием фармацевтических средств (бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов В. Эктопические и замещающие сокращения Ia, Ib, Ic, амиодарона, клонидина, метилдофы, резерпина, гуанетидина, циметидина, лития); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, увеличение ВЧД, синдром беспомощности синусового узла. На фоне брадикардии часто наблюдается синусовая аритмия (разброс интервалов PP превосходит 0,16 с).

3. Эктопический предсердный ритм.Верный ритм. ЧСС 50—100 мин–1. Зубец P обычно отрицателен в отведениях II, III, aVF. Интервал В. Эктопические и замещающие сокращения PQ обычно 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Обычно появляется при замедлении синусового ритма (вследствие увеличения парасимпатического тонуса, приема фармацевтических средств либо нефункциональности синусового узла).

4. Миграция водителя ритма.Верный либо неверный ритм. ЧСС < 100 мин–1. Синусовые и несинусовые зубцы P. Интервал PQ варьирует, может быть < 0,12 с В. Эктопические и замещающие сокращения. Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов при органических поражениях сердца. Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия либо АВ-узел. Исцеления не просит.

5. АВ-узловой ритм.Неспешный верный ритм с узенькими комплексами QRS (< 0,12 с). ЧСС 35—60 мин–1. Ретроградные зубцы P (могут размещаться как до, так и после комплекса QRS, также В. Эктопические и замещающие сокращения напластовываться на него; могут быть отрицательными в отведениях II, III, aVF). Интервал PQ < 0,12 с. Обычно появляется при замедлении синусового ритма (вследствие увеличения парасимпатического тонуса, приема фармацевтических средств либо нефункциональности синусового узла) либо при АВ-блокаде.

Ускоренный АВ-узловой ритм(ЧСС 70—130 мин–1) наблюдается при гликозидной интоксикации, инфаркте миокарда (обычно нижнем), ревматической В. Эктопические и замещающие сокращения атаке, миокардите и после операций на сердечко.

6. Ускоренный идиовентрикулярный ритм.Верный либо неверный ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 с). ЧСС 60—110 мин–1. Зубцы P: отсутствуют, ретроградные (появляются после комплекса QRS) либо не связанные с комплексами QRS (АВ-диссоциация). Предпосылки: ишемия миокарда, состояние после восстановления коронарной перфузии, гликозидная интоксикация, время В. Эктопические и замещающие сокращения от времени — у здоровых людей. При неспешном идиовентрикулярном темпе комплексы QRS смотрятся так же, но ЧСС составляет 30—40 мин–1.

Б. ЧСС > 100 мин–1: отдельные виды аритмий

1. Синусовая тахикардия.Верный ритм. Синусовые зубцы P обыкновенной конфигурации (амплитуда их бывает увеличена). ЧСС 100—180 мин–1, у юных лиц — до 200 мин–1. Постепенное начало и прекращение. Предпосылки: физиологическая реакция В. Эктопические и замещающие сокращения на нагрузку, в том числе чувственную, боль, лихорадка, гиповолемия, артериальная гипотония, анемии, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная дефицитность, миокардиты, ТЭЛА, феохромоцитома, артериовенозные фистулы, действие фармацевтических и других средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, гидралазин, тиреоидные гормоны, атропин, аминофиллин. Тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса.

2. Мерцательная аритмия.Ритм «неправильно неправильный». Отсутствие В. Эктопические и замещающие сокращения зубцов P, хаотичные крупно- либо мелковолновые колебания изолинии. Частота предсердных волн 350—600 мин–1. В отсутствие исцеления частота желудочковых сокращений — 100—180 мин–1. Предпосылки: митральные пороки, инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, ТЭЛА, состояние после операции, гипоксия, ХОЗЛ, недостаток межпредсердной перегородки, синдром WPW, синдром беспомощности синусового узла, употребление огромных доз алкоголя, может также В. Эктопические и замещающие сокращения наблюдаться у здоровых лиц. Если в отсутствие исцеления частота желудочковых сокращений мала, то можно мыслить о нарушенной проводимости. При гликозидной интоксикации (ускоренный АВ-узловой ритм и полная АВ-блокада) либо на фоне очень высочайшей ЧСС (к примеру, при синдроме WPW) ритм желудочковых сокращений может быть правильным.

3. Трепетание предсердий.Верный В. Эктопические и замещающие сокращения либо неверный ритм с пилообразными предсердными волнами (f), более ясными в отведениях II, III, aVF либо V1. Ритм нередко верный с АВ-проведением от 2:1 до 4:1, но может быть неверным, если АВ-проведение изменяется. Частота предсердных волн 250—350 мин–1 при трепетании I типа и 350—450 мин–1 при трепетании II типа. Предпосылки: см. гл. 6, п В. Эктопические и замещающие сокращения. IV. При АВ-проведении 1:1 частота желудочковых сокращений может достигать 300 мин–1, при всем этом из-за аберрантного проведения может быть расширение комплекса QRS. ЭКГ при всем этом припоминает таковую при желудочковой тахикардии; в особенности нередко это наблюдается при использовании антиаритмических средств класса Ia без одновременного предназначения блокаторов АВ-проведения, также В. Эктопические и замещающие сокращения при синдроме WPW. Мерцание-трепетание предсердий с беспорядочными предсердными волнами разной формы может быть при трепетании 1-го предсердия и мигании другого.

4. Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия.Наджелудочковая тахикардия с узенькими комплексами QRS. ЧСС 150—220 мин–1, обычно 180—200 мин–1. Зубец P обычно наслаивается на комплекс QRS либо следует сходу после него В. Эктопические и замещающие сокращения (RP < 0,09 с). Начинается и прекращается в один момент. Предпосылки: обычно других поражений сердца нет. Контур оборотного входа волны возбуждения — в АВ-узле. Возбуждение проводится антероградно по неспешному (альфа) и ретроградно — по резвому (бета) внутриузловому пути. Пароксизм обычно запускается предсердными экстрасистолами. Составляет 60—70% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса замедляет ЧСС и нередко В. Эктопические и замещающие сокращения прекращает пароксизм.

5. Ортодромная наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW.Верный ритм. ЧСС 150—250 мин–1. Интервал RP обычно маленький, но может быть удлинен при неспешном ретроградном проведении от желудочков к предсердиям. Начинается и прекращается в один момент. Обычно запускается предсердными экстрасистолами. Предпосылки: синдром WPW, сокрытые дополнительные пути проведения (см. гл. 6, п. XI В. Эктопические и замещающие сокращения.Г.2). Обычно других поражений сердца нет, но может быть сочетание с аномалией Эбштейна, гипертрофической кардиомиопатией, пролапсом митрального клапана. Часто эффективен массаж каротидного синуса. При мерцательной аритмии у нездоровых с очевидным дополнительным методом импульсы к желудочкам могут проводиться очень стремительно; комплексы QRS при всем этом широкие, как при В. Эктопические и замещающие сокращения желудочковой тахикардии, ритм неверный. Существует опасность фибрилляции желудочков.

6. Предсердная тахикардия (автоматическая либо реципрокная внутрипредсердная).Верный ритм. Предсердный ритм 100—200 мин–1. Несинусовые зубцы P. Интервал RP обычно удлинен, но при АВ-блокаде 1 степени может быть укорочен. Предпосылки: неуравновешенная предсердная тахикардия вероятна в отсутствие органических поражений сердца, устойчивая — при инфаркте миокарда, легочном сердечко, других В. Эктопические и замещающие сокращения органических поражениях сердца. Механизм — эктопический очаг либо оборотный вход волны возбуждения снутри предсердий. Составляет 10% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения, но не избавляет аритмию.

7. Синоатриальная реципрокная тахикардия.ЭКГ — как при синусовой тахикардии. Верный ритм. Интервалы RP длинноватые. Начинается и прекращается в один В. Эктопические и замещающие сокращения момент. ЧСС 100—160 мин–1. Форма зубца P неотличима от синусового. Предпосылки: может наблюдаться в норме, но почаще — при органических поражениях сердца. Механизм — оборотный вход волны возбуждения снутри синусового узла либо в синоатриальной зоне. Составляет 5—10% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения, но не избавляет аритмию.

8. Атипичная форма пароксизмальной АВ В. Эктопические и замещающие сокращения-узловой реципрокной тахикардии.ЭКГ — как при предсердной тахикардии. Комплексы QRS узенькие, интервалы RP длинноватые. Зубец P обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF. Контур оборотного входа волны возбуждения — в АВ-узле. Возбуждение проводится антероградно по резвому (бета) внутриузловому пути и ретроградно — по неспешному (альфа) пути. Для диагностики может В. Эктопические и замещающие сокращения потребоваться электрофизиологическое исследование сердца. Составляет 5—10% всех случаев реципрокных АВ-узловых тахикардий (2—5% всех наджелудочковых тахикардий). Массаж каротидного синуса может закончить пароксизм.

9. Ортодромная наджелудочковая тахикардия с замедленным ретроградным проведением.ЭКГ — как при предсердной тахикардии. Комплексы QRS узенькие, интервалы RP длинноватые. Зубец P обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF. Ортодромная наджелудочковая тахикардия В. Эктопические и замещающие сокращения с неспешным ретроградным проведением по дополнительному пути (обычно задней локализации). Тахикардия нередко устойчивая. Бывает тяжело отличить ее от автоматической предсердной тахикардии и реципрокной внутрипредсердной наджелудочковой тахикардии. Для диагностики может потребоваться электрофизиологическое исследование сердца. Массаж каротидного синуса время от времени прекращает пароксизм.

10. Политопная предсердная тахикардия.Неверный ритм. ЧСС В. Эктопические и замещающие сокращения > 100 мин–1. Несинусовые зубцы P 3-х и поболее различных конфигураций. Различные интервалы PP, PQ и RR. Предпосылки: у старых при ХОЗЛ, при легочном сердечко, лечении аминофиллином, гипоксии, сердечной дефицитности, после операций, при сепсисе, отеке легких, сладком диабете. Нередко неверно диагностируют как мерцательную аритмию. Может перейти в мигание/трепетание предсердий.

11. Пароксизмальная предсердная тахикардия В. Эктопические и замещающие сокращения с АВ-блокадой.Неверный ритм с частотой предсердных волн 150—250 мин–1 и желудочковых комплексов 100—180 мин–1. Несинусовые зубцы P. Предпосылки: гликозидная интоксикация (75%), органические поражения сердца (25%). На ЭКГ, обычно, — предсердная тахикардия с АВ-блокадой 2 степени (обычно типа Мобитц I). Массаж каротидного синуса вызывает замедлениеАВ-проведения, но не избавляет аритмию.

12. Желудочковая тахикардия.Обычно — верный В. Эктопические и замещающие сокращения ритм с частотой 110—250 мин–1. Комплекс QRS > 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сектор ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. Предпосылки: органические поражения сердца, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипоксия, ацидоз, фармацевтические и другие средства (гликозидная интоксикация, антиаритмические средства, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, кофеин, алкоголь, никотин), пролапс митрального клапана, в редчайших случаях — у здоровых лиц В. Эктопические и замещающие сокращения. Может отмечаться АВ-диссоциация (независящие сокращения предсердий и желудочков). Электронная ось сердца нередко отклонена на лево, регистрируются сливные комплексы. Может быть неуравновешенной (3 и поболее комплекса QRS, но пароксизм продолжается наименее 30 с) либо устойчивой (> 30 с), мономорфной либо полиморфной. Двунаправленная желудочковая тахикардия (с обратной направленностью комплексов QRS) наблюдается приемущественно при гликозидной интоксикации В. Эктопические и замещающие сокращения. Описана желудочковая тахикардия с узенькими комплексами QRS (< 0,11 с).

13. Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением.Обычно — верный ритм. Длительность комплекса QRS обычно составляет 0,12—0,14 с. Отсутствуют АВ-диссоциация и сливные комплексы. Отклонение электронной оси сердца на лево не типично.

14. Пируэтная тахикардия.Тахикардия с неверным ритмом и широкими полиморфными желудочковыми комплексами В. Эктопические и замещающие сокращения; свойственна обычная синусоидальная картина, при которой группы из 2-ух и поболее желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с обратным направлением. Наблюдается при удлинении интервала QT. ЧСС — 150—250 мин–1. Предпосылки: см. гл. 6, п. XIII.А. Приступы обычно краткосрочны, но имеется риск перехода в фибрилляцию желудочков. Пароксизму нередко предшествует чередование В. Эктопические и замещающие сокращения длинноватых и маленьких циклов RR. В отсутствие удлинения интервала QT схожую желудочковую тахикардию именуют полиморфной.

15. Фибрилляция желудочков.Хаотический неверный ритм, комплексы QRS и зубцы T отсутствуют. В отсутствие СЛР фибрилляция желудочков стремительно (в течение 4—5 мин) приводит к погибели.

16. Аберрантное проведение.Проявляется широкими комплексами QRS вследствие замедленного проведения импульса от предсердий В. Эктопические и замещающие сокращения к желудочкам. В большинстве случаев это наблюдается, когда экстрасистолическое возбуждение добивается системы Гиса—Пуркинье в фазу относительной рефрактерности. Продолжительность рефрактерного периода системы Гиса—Пуркинье назад пропорциональна ЧСС; если на фоне длинноватых интервалов RR появляется экстрасистола (маленький интервал RR) либо начинается наджелудочковая тахикардия, то появляется аберрантное проведение. При всем этом В. Эктопические и замещающие сокращения возбуждение обычно проводится по левой ножке пучка Гиса, и аберрантные комплексы смотрятся как при блокаде правой ножки пучка Гиса. Время от времени аберрантные комплексы смотрятся как при блокаде левой ножки пучка Гиса.

17. ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRSАспекты желудочковой тахикардии:

а.АВ-диссоциация.

б.Отклонение электронной оси сердца на В. Эктопические и замещающие сокращения лево.

в.QRS > 0,14 с.

г.Особенности комплекса QRS в отведениях V1 и V6 (см. рис. 5.3).

В. Эктопические и замещающие сокращения

1. Предсердные экстрасистолы.Внеочередной несинусовый зубец P, за которым следует обычный либо аберрантный комплекс QRS. Интервал PQ — 0,12—0,20 с. Интервал PQ ранешней экстрасистолы может превосходить 0,20 с. Предпосылки: бывают у здоровых В. Эктопические и замещающие сокращения лиц, при вялости, стрессе, у курильщиков, под действием кофеина и алкоголя, при органических поражениях сердца, легочном сердечко. Компенсаторная пауза обычно неполная (интервал меж пред- и постэкстрасистолическим зубцами P меньше двойного обычного интервала PP).

2. Блокированные предсердные экстрасистолы.Внеочередной несинусовый зубец P, за которым не следует комплекс QRS. Через АВ-узел, находящийся в В. Эктопические и замещающие сокращения периоде рефрактерности, предсердная экстрасистола не проводится. Экстрасистолический зубец P время от времени наслаивается на зубец T, и распознать его тяжело; в этих случаях блокированную предсердную экстрасистолу неверно принимают за синоатриальную блокаду либо остановку синусового узла.

3. АВ-узловые экстрасистолы.Внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II В. Эктопические и замещающие сокращения, III, aVF) зубцом P, который может региться до либо после комплекса QRS или напластовываться на него. Форма комплекса QRS рядовая; при аберрантном проведении может припоминать желудочковую экстрасистолу. Предпосылки: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Источник экстрасистолии — АВ-узел. Компенсаторная пауза может быть полной либо неполной.

4. Желудочковые В. Эктопические и замещающие сокращения экстрасистолы.Внеочередной, широкий (> 0,12 с) и деформированный комплекс QRS. Сектор ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. Зубец P может быть не связан с экстрасистолами (АВ-диссоциация) или быть отрицательным и следовать за комплексом QRS (ретроградный зубец P). Компенсаторная пауза обычно полная (интервал меж пред- и постэкстрасистолическим зубцами P В. Эктопические и замещающие сокращения равен удвоенному нормальному интервалу PP).

5. Замещающие АВ-узловые сокращения.Напоминают АВ-узловые экстрасистолы, но интервал до замещающего комплекса не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 35—60 мин–1). Предпосылки: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Источник замещающего импульса — латентный шофер ритма в АВ-узле. Нередко наблюдается при замедлении синусового В. Эктопические и замещающие сокращения ритма в итоге увеличения парасимпатического тонуса, приема фармацевтических средств (к примеру, сердечных гликозидов) и нефункциональности синусового узла.

6. Замещающие идиовентрикулярные сокращения.Напоминают желудочковые экстрасистолы, но интервал до замещающего сокращения не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 20—50 мин–1). Предпосылки: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Замещающий импульс исходит из желудочков В. Эктопические и замещающие сокращения. Замещающие идиовентрикулярные сокращения обычно наблюдаются при замедлении синусового и АВ-узлового ритма.

Г. Нарушения проведения

1. Синоатриальная блокада.Удлиненный интервал PP кратен нормальному. Предпосылки: некие фармацевтические средства (сердечные гликозиды, хинидин, прокаинамид), гиперкалиемия, нефункциональность синусового узла, инфаркт миокарда, увеличение парасимпатического тонуса. Время от времени отмечается периодика Венкебаха (постепенное укорочение интервала PP прямо В. Эктопические и замещающие сокращения до выпадения еще одного цикла).

2. АВ-блокада 1 степени.Интервал PQ > 0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS. Предпосылки: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме неких фармацевтических средств, ревматической атаке, миокардитах, прирожденных пороках сердца (недостаток межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток). При узеньких комплексах QRS более В. Эктопические и замещающие сокращения возможный уровень блокады — АВ-узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения может быть как вАВ-узле, так и в пучке Гиса.

3. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой Венкебаха).Нарастающее удлинение интервала PQ прямо до выпадения комплекса QRS. Предпосылки: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при приеме неких фармацевтических средств (сердечных гликозидов В. Эктопические и замещающие сокращения, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция), при инфаркте миокарда (в особенности нижнем), ревматической атаке, миокардитах. При узеньких комплексах QRS более возможный уровень блокады — АВ-узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения импульса может быть как в АВ-узле, так и в пучке Гиса.

4. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II В. Эктопические и замещающие сокращения.Периодическое выпадение комплексов QRS. Интервалы PQ схожи. Предпосылки: практически всегда появляется на фоне органического поражения сердца. Задержка импульса происходит в пучке Гиса. АВ-блокада 2:1 бывает как типа Мобитц I, так и Мобитц II: узенькие комплексы QRS более свойственны для АВ-блокады типа Мобитц I, широкие — для АВ-блокады типа Мобитц В. Эктопические и замещающие сокращения II. При АВ-блокаде высочайшей степени выпадают два и поболее поочередных желудочковых комплекса. Исцеление — см. гл. 6, п. VIII.Б.2.

5. Полная АВ-блокада.Предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий превосходит частоту сокращений желудочков. Однообразные интервалы PP и схожие интервалы RR, интервалы PQ варьируют. Предпосылки: полная В. Эктопические и замещающие сокращения АВ-блокада бывает прирожденной. Обретенная форма полной АВ-блокады появляется при инфаркте миокарда, изолированной заболевания проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), аортальных пороках, приеме неких фармацевтических средств, эндокардите, лаймской заболевания, гиперкалиемии, инфильтративных заболеваниях (амилоидоз, саркоидоз), коллагенозах, травмах, ревматической атаке. Блокада проведения импульса вероятна на уровне АВ-узла (к примеру, при В. Эктопические и замещающие сокращения прирожденной полной АВ-блокаде с узенькими комплексами QRS), пучка Гиса либо дистальных волокон системы Гиса—Пуркинье.

III. Определение электронной оси сердца.Направление электронной оси сердца приблизительно соответствует направлению большего суммарного вектора деполяризации желудочков.

А. Предпосылки отличия электронной оси сердца на право:ХОЗЛ, легочное сердечко, гипертрофия правого желудочка, блокада правой ножки В. Эктопические и замещающие сокращения пучка Гиса, боковой инфаркт миокарда, блокада задней ветки левой ножки пучка Гиса, отек легких, декстрокардия, синдром WPW. Бывает в норме. Схожая картина наблюдается при неверном наложении электродов.

Б. Предпосылки отличия электронной оси сердца на лево:блокада фронтальной ветки левой ножки пучка Гиса, нижний инфаркт миокарда, блокада В. Эктопические и замещающие сокращения левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, недостаток межпредсердной перегородки типа ostium primum, ХОЗЛ, гиперкалиемия. Бывает в норме.

В. Предпосылки резкого отличия электронной оси сердца на право: блокада фронтальной ветки левой ножки пучка Гиса на фоне гипертрофии правого желудочка, блокада фронтальной ветки левой ножки пучка Гиса при боковом инфаркте миокарда В. Эктопические и замещающие сокращения, гипертрофия правого желудочка, ХОЗЛ.

IV. Анализ зубцов и интервалов.Интервал ЭКГ — просвет от начала 1-го зубца до начала другого зубца. Сектор ЭКГ — просвет от конца 1-го зубца до начала последующего зубца. При скорости записи 25 мм/с любая малая клетка на картонной ленте соответствует 0,04 с.


v-gbou-vpo-mo-akademiya-socialnogo-upravleniya.html
v-gelendzhike-nazvali-luchshih-predprinimatelej-rossijskaya-blagotvoritelnost-v-zerkale-smi.html
v-gemosideroz-vospalenie-podzheludochnoj-zhelezi.html